ご自身について

※の箇所は必須項目になります。

※お名前
※ふりがな
※性別
※生年月日


※メールアドレス
電話番号（自宅）
※電話番号（携帯）
※住所

問診内容

※の箇所は必須項目になります。

　
　

　

※今日はどうされましたか
※どのあたりですか？
歯や口の中で気になることはありますか？
※歯科診療中に異常が起きたことがありますか？
※現在通院中の病院はありますか？またお薬は飲んでいますか？
※過去にかかった病気はありますか？
※薬や食べ物にアレルギーはありますか？
※タバコは吸いますか？
女性の方にお聞きします。
※当院をどうやってお知りになりましたか？
普段ご使用されている歯ブラシ、歯磨き粉の種類は何ですか？
補助用具はお使いですか？
※歯磨きをするタイミングはいつ どのぐらいですか？
※右の項目について、大事にしたいことにチェックをつけてください。（複数回答可）
※右のA～Cより、あてはまるものをひとつお選びください。
その他ご希望があればお書きください

お子様について

※の箇所は必須項目になります。

※お名前
※ふりがな
※性別
※生年月日

電話番号（自宅）
※電話番号（携帯）
※住所
※保育園・幼稚園・学校名

問診内容

※の箇所は必須項目になります。

※今日はどうされましたか
※どのあたりですか？
※歯の治療を受けたことがありますか？

治療の様子はいかがでしたか？
※治療についてのご希望
※現在通院中の病院はありますか？またお薬は飲んでいますか？
※薬や食べ物にアレルギーはありますか？
※お子さんの成長発育について 検診等でアドバイスを受けたことがりますか？
何か癖がありますか？またはありましたか？
食事について
食べる量　
おやつの時間　
その他食事で気になることはありますか？
日常生活で気になることはありますか？
その他、お子さんの成長でお困りのことがあれば、お書きください。
※歯磨きについて 歯磨きをするタイミングはいつ どのぐらいですか？


本人磨き　
仕上げ磨き
仕上げ磨きの様子

普段ご使用されている歯ブラシ、歯磨き粉の種類は何ですか？
※当院をどうやってお知りになりましたか？
その他ご希望があればお書きください


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